【水戸済生会総合病院】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス「モルヒネ2.5」

第一報:モルヒネ10倍誤投与

1: 2017/09/28(木) 21:59:42.81 ID:CAP_USER9

 水戸済生会総合病院(水戸市)は28日、拡張型心筋症の女性患者(69)に痛み止めのモルヒネを誤って10倍投与し、この女性が死亡する医療ミスがあったことを明らかにした。

既に遺族に謝罪しているという。

同病院によると、女性は別の病院から1日に緊急搬送された。14日に行った手術で、モルヒネを本来の10倍の投与量となる25ミリ・グラム投与したところ、女性は一時心肺停止状態となり、26日午後7時頃に呼吸不全で死亡した。

同病院は今後、外部委員を入れた事故調査委員会を設置して原因を調べる。

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170928-00050093-yom-soci

以下、反応

via:https://ai.2ch.sc/test/read.cgi/newsplus/1506603582/-100

6: 2017/09/28(木) 22:01:08.19 ID:57QDols00
モルヒネ10倍投与されたら極楽か地獄か、どっちなんだ

 

21: 2017/09/28(木) 22:07:28.21 ID:ZH9n8iH50
>>6
徐々に入れるんじゃ無きゃ気持ちよくとか以前に意識が無くなって呼吸が止まる

 

26: 2017/09/28(木) 22:09:08.30 ID:r+m356N80
>>6
覚せい剤の倍投与の拷問にを本で読んだことがある。
最初の2、3本はシアワセ。で、
「このまま続けると地獄になるぞ、気分いいうちに吐いてしまえよ」って脅す。
続行するうちに、余りの苦痛に白目向いて泡吹いて死にかけることに。

 

7: 2017/09/28(木) 22:01:16.93 ID:gajgRq7t0
気持ちよく氏ねるの?

 

21: 2017/09/28(木) 22:07:28.21 ID:ZH9n8iH50
>>7
徐々に入れるんじゃ無きゃ気持ちよくとか以前に意識が無くなって呼吸が止まる

 

41: 2017/09/28(木) 22:18:19.55 ID:OErTAz/y0

>>7
モルヒネ致死量0.1~0.6g=100mg~600mg

ババアに入ったモルヒネ 25mg

がんセンターで末期患者にぶちこむのは通常60mg~180g

ババアの場合、急性中毒みたいなもんだから呼吸困難で割と苦しかったはず

10倍じゃなくて100倍入れてくれれば即死できた

 

43: 2017/09/28(木) 22:19:07.35 ID:f3a9bb710
>>41
180gてw

 

46: 2017/09/28(木) 22:23:09.94 ID:zqSuwjKU0
>>41
末期患者は半分安楽死のために投与すんの?
それともそんな大量じゃないと効かなくなるの?

 

63: 2017/09/28(木) 22:33:58.43 ID:25SToKi40
>>46
なんか、量もだが回数増えて使用量増えるとは聞いたことあるな。
一気にその量は即死しないないかな。

 

8: 2017/09/28(木) 22:01:24.11 ID:kfWsheHn0
モルヒネで一番最初に思い出すのはプライベートライアン

 

25: 2017/09/28(木) 22:08:09.43 ID:ekdADkuy0
>>8
Inspected. Morphine.

 

62: 2017/09/28(木) 22:33:35.71 ID:xQSkNOcN0
>>8
マァムマァムマァムマァムスコー

 

30: 2017/09/28(木) 22:10:31.54 ID:Ysfy0Gg20
やる気満々 命に関わるミス怖い

 

34: 2017/09/28(木) 22:13:32.65 ID:RDaFb+GM0
10倍て。ありえんミスだろ
普通は69なんてまだバリバリに元気だからな
子供はこれ許さんよ

 

37: 2017/09/28(木) 22:14:00.71 ID:R7U1wYhq0
これでいくらくらい貰えるんだろ

 

48: 2017/09/28(木) 22:25:12.85 ID:Tvvubmo40
医療ミスで死なせて謝罪だけで済ますのか

 

51: 2017/09/28(木) 22:26:34.12 ID:btxIz5k10
>>48
どうせ何しても生き返らないし
謝罪以上のことすれば生き返るんなら医者だってそうするだろ

 

52: 2017/09/28(木) 22:27:13.94 ID:CwMgn6PC0
名も無き一般患者の扱いなんてこんなもんなんだな

 

53: 2017/09/28(木) 22:27:42.76 ID:BWAPboJV0
医者から見たら誤診で1人殺しても、代わりに100人とかの命を救えば黒字だろうって思うだろうな。

 

54: 2017/09/28(木) 22:28:15.81 ID:/sR3u5HC0
いいなあ、安楽死。

 

57: 2017/09/28(木) 22:29:53.71 ID:vR+j4AxA0
医者だめなやつは手術させんなよ

 

60: 2017/09/28(木) 22:33:17.03 ID:sfrB9oqO0
謝罪して済む問題じゃない。
医師免許取り上げろよ。

 

65: 2017/09/28(木) 22:34:15.74 ID:CwMgn6PC0
>>60
たぶんだけど看護師が間違えたんだと思うよ

 

73: 2017/09/28(木) 22:42:30.89 ID:pWWE14EB0
>>65
>たぶんだけど看護師が間違えたんだと思うよ
塩酸モルヒネは1A10mgと50mgの二種類があるから、取り違える
可能性は高いが、ただ請求伝票や麻薬使票は医師の記入や
押印が必要だから、研修医がミスしたかもしれない。

 

64: 2017/09/28(木) 22:34:06.42 ID:AqqdpQEm0
双葉台の老舗大病院だろ
あそこは昔は酷かったが最近は良い噂が多かったのにな

 

66: 2017/09/28(木) 22:34:29.50 ID:wBETRBCb0
天国モードで天国に逝けたって認識でokかいw

 

88: 2017/09/28(木) 22:53:33.92 ID:639C1Kjm0
小腸に内視鏡入れるんで鎮静剤撃たれたがいつの間にか寝てたな
あんな感じで苦しまずに逝きたいもんだ

 

90: 2017/09/28(木) 22:55:27.96 ID:keEaumn20
安楽死だと思えば

 

97: 2017/09/28(木) 23:07:41.08 ID:cTM2Txko0
やぶ医者の歌そのまんまじゃねえか。
Des Küsters Sohn in Dudeldum,
Zwilli, willi, wick, bum, bum!
Dem gab ich zehn Pfund Opium,
Zwilli, willi, wick, bum, bum!
Drauf schlief er Jahre, Tag und Nacht,
Zwilli, willi, wick, juchheirassa,
Und ist bis jetzt nicht aufgewacht.
Zwilli, willi, wick, bum, bum!

 

100: 2017/09/28(木) 23:15:54.61 ID:TuCBzPF/0
わて、半年位前に拡張型心筋症になって入院してた。担当医は「孫の顔見られるまで生きられますよ」と言ったけど怖くなってきた。
死ぬとき苦しいのイヤだす。

続報:原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」

1: 2017/10/04(水) 12:39:13.67 ID:CAP_USER9

水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

以下、反応

26: 2017/10/04(水) 12:47:18.29 ID:IPN32Mzi0
常識的にミリリットルなわけ無いだろ

 

36: 2017/10/04(水) 12:50:03.40 ID:c6mJudRF0

>>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな

有名な医療業界のミスの温床の1つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される

 

47: 2017/10/04(水) 12:52:36.15 ID:aqvvRiKG0
>>36
そうなんだ
ミリリットルだと

 

70: 2017/10/04(水) 12:59:05.45 ID:4vLnYrox0

>>36
投与量(mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの?
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍

そりゃちょっと問題では

 

190: 2017/10/04(水) 13:24:50.82 ID:KJepqTtS0
>>36
なんで今までそれがまかり通ってるんだ

 

192: 2017/10/04(水) 13:24:54.37 ID:w6Wk7Rkz0
>>36
そんな深刻な問題が今まで放置されてたのか?w

 

57: 2017/10/04(水) 12:56:25.32 ID:aqvvRiKG0
伝達で単位をはぶく奴は
事故になるから、氏ね

 

97: 2017/10/04(水) 13:04:45.56 ID:/enwQ6KN0
看護婦は医者に逆らえない、医者も上司の医者には逆らえない。
世の中は事なかれ。

 

99: 2017/10/04(水) 13:05:05.94 ID:QAxbOTgs0
異常に比重の大きな液体とかでもないかぎり
ミリリットルとミリグラムで、そんなに違わなくない?
2.5を25と勘違いしたのが原因だろ

 

128: 2017/10/04(水) 13:12:03.47 ID:aqvvRiKG0
>>99
はぁ?

 

155: 2017/10/04(水) 13:18:55.87 ID:QAxbOTgs0

> 「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、
> そのまま25ミリグラムを投与した。

50ミリグラムの半分は25ミリグラムじゃないの?

 

166: 2017/10/04(水) 13:21:08.14 ID:/iL8u6Cv0
>>155
そうだよ。2.5mlの溶液にモルヒネ25mgが溶けているんだろうね。
何かおかしいことでもあるか?まさか2.5mlの液体が2.5mgとか勘違いしてないよね。

 

215: 2017/10/04(水) 13:29:38.22 ID:tMhiIX/D0
常識で考えたらありえんだろ
病院連中は総ゆとり化か

 

221: 2017/10/04(水) 13:31:56.56 ID:dA/nHdk80
>>215
「常識で考えたらわかるだろ?」という気持ちで単位省略した結果がこれ

 

227: 2017/10/04(水) 13:32:54.74 ID:xdajXF1c0
>>215
お前の中の常識
俺の中の常識
寸分違わず同じだと思うか?

 

246: 2017/10/04(水) 13:37:03.25 ID:Ww0yRRB20
>>215
そういう考えで医者が単位省略して看護師に伝えた結果がこれです

 

253: 2017/10/04(水) 13:38:54.24 ID:f25XrdlB0
致死量がどれくらいかくらい把握しとかないかんでしょ?看護師は死ぬと思わなかったの?

 

321: 2017/10/04(水) 13:51:26.54 ID:hs9oep980
>>253
モルヒネの致死量なんてないでしょ

 

238: 2017/10/04(水) 13:34:57.16 ID:BDriUYRr0
>>321で計算すればいいんじゃね

 

264: 2017/10/04(水) 13:40:31.07 ID:vMfJj8Ud0
技術的なミスより 薬の投与ミスのほうが多そうだな

 

265: 2017/10/04(水) 13:40:36.35 ID:tzOcrEKJ0
看護師逮捕でもおかしくないしくびでいいよ
遺族は訴えるべき

 

298: 2017/10/04(水) 13:46:10.01 ID:LM6koAum0
プライベートライアンで見たけどモルヒネって指の大きさ位の容器に入ってるだけなのね

 

299: 2017/10/04(水) 13:46:49.46 ID:SOGOinhT0

>モルヒネ2.5

カッコつけて単位を付けずの医者が悪い

 

384: 2017/10/04(水) 14:05:03.94 ID:03Ead6p10
せっかく単位という便利なものがあるのに態と略して事故を起こす

 

397: 2017/10/04(水) 14:06:47.55 ID:tcQPN8Br0
>>384
仕事が多すぎて、みんな雑に
医療や介護のイメージづけして
知識人やマスコミと業界で、そーゆう活動していた方々を恨みましょう

 

469: 2017/10/04(水) 14:27:56.11 ID:4MsnqpZC0
リットルってw

 

472: 2017/10/04(水) 14:28:40.16 ID:WhHs9Oe80
ええな、こんな死に方最高やんけ

 

523: 2017/10/04(水) 14:47:56.20 ID:TJsHMwMf0
50ミリグラムの半分は25ミリグラムだよね?
25ミリグラムは何ミリリットル?
2.5って言われてなんで50の半分ってなるの?

 

529: 2017/10/04(水) 14:49:39.29 ID:/eSOnLC20
>>523
水溶液や濃度の概念がないキチガイ発見

 

563: 2017/10/04(水) 14:58:06.90 ID:TJsHMwMf0
>>529
ほー

 

544: 2017/10/04(水) 14:53:54.61 ID:QGkHRm7e0
>>523
50mgで5mlのアンプルが準備されていたんだと思う
だから半分の2.5mlで25mg

 

525: 2017/10/04(水) 14:48:50.17 ID:lM5fGTD20
2.5というならさ、その溶液の濃度から何mlでいいのか医者が指示しろや

 

528: 2017/10/04(水) 14:49:32.75 ID:QGkHRm7e0
果たして5mlのアンプルの横に1ccディスポが用意されていただろうか?

 

530: 2017/10/04(水) 14:49:53.29 ID:kFgVmBlv0
「小さじ1/20」とか「隠し味的に」とかの方が結果的には正確だったか

 

542: 2017/10/04(水) 14:53:41.99 ID:doCNnV/b0

最近はゆとりのセイであちこちで不具合がおきまくっている

日本の危機はすぐそこまで来ている

 

569: 2017/10/04(水) 14:59:51.13 ID:eDDdGDiQ0
看護師って馬鹿でも性格が良ければ良いけど、実際には病人をモノ扱いして
敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない女が命の現場に立つなよ

 

592: 2017/10/04(水) 15:05:02.54 ID:IwVfzgHo0
>>569
病人とその家族ってたいてい良い人が多いけど
たまに看護師をモノ扱いして敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない人は命の現場に来ないで

 

597: 2017/10/04(水) 15:06:11.77 ID:O2tgQjrs0

医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
2回は言わないって奴が多い

そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな

 

598: 2017/10/04(水) 15:06:12.27 ID:EpEJZ0zH0

>、(事前に用意していた)50ミリグラム

>>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑

用意していたのは50ミリグラム(約0.05g)ではなく 50g(50ml)だろうが

 

616: 2017/10/04(水) 15:08:58.57 ID:nGhUomo80
>>598
5ml(含有量50mg)

 

677: 2017/10/04(水) 15:17:43.91 ID:EpEJZ0zH0
>>616
医師は含有量で指示はしない液体その物の指示だから含有量は関係なし

 

720: 2017/10/04(水) 15:22:49.74 ID:nGhUomo80
>>677
言ってることが無茶苦茶

 

758: 2017/10/04(水) 15:27:20.87 ID:gehfLC7G0

>>616
そっち持ってくか?
1ml x 5が普通(いや普通じゃないけど)だろ。返すの面倒なだけじゃん。

あ…つまりそういうことでないのか?

 

599: 2017/10/04(水) 15:06:19.63 ID:NlqtN4Kr0
そもそもさ
1ml=1gは水の話やろ
モルヒネの比重いくつだか知らんが
>>1の間違いは小学生でもしないわ

 

663: 2017/10/04(水) 15:15:16.55 ID:de+bgpMw0
名前が間違いやすいなら変えないとな

 

664: 2017/10/04(水) 15:16:02.81 ID:DzF+/ODn0
5mlって眼医者で貰う目薬1本分だな

 

690: 2017/10/04(水) 15:19:34.04 ID:mm6YbzXJ0

普通の人ならグラム単位で摂取しないと致死量にならんのね

こりゃ運用難しいわ

 

694: 2017/10/04(水) 15:20:24.62 ID:icC58cvL0
慣れてきてもう思い込みで仕事進めるようになってくるとこういうのありがちだよな

 

697: 2017/10/04(水) 15:20:31.29 ID:zJHqkgYJ0
人命かかってるというのに
「こんなの常識だろ」とか「何年やってんだ」とか
念のための確認もしづらい職場って嫌だな。

 

706: 2017/10/04(水) 15:21:25.00 ID:bCjjCpaM0
>>697
「ごぢゃっぺやってんなよ!」と茨城弁で
叱ったりするかもしれない。

 

726: 2017/10/04(水) 15:23:42.43 ID:RpfHQgr40
>>697
その時間が惜しいのも事実
少し遅れるだけで結局死ぬしな

 

737: 2017/10/04(水) 15:24:56.76 ID:zERX4ubW0
手術医も看護師も
そうだけれど麻酔医が気が付かないとは変だな

 

750: 2017/10/04(水) 15:26:31.64 ID:jfMuQSOj0
>>737
心カテだから、ついてないだろ
麻酔科医は

 

766: 2017/10/04(水) 15:28:48.71 ID:zERX4ubW0
>>750
心臓カテーテルは麻酔医つかないんだ
勉強になります

 

778: 2017/10/04(水) 15:32:15.20 ID:aYjVtfVO0
1人、2人の医師は気が付いたと思うけどな!
お陰で、心肺停止、人工心肺を装着まで見学出来たんだし。

 

807: 2017/10/04(水) 15:36:12.77 ID:p7X84/J30
医者と薬剤師は成分量で考えてるからmgでずっと考えてるけど
看護師はその数mgを500mlに溶かすとか時速80mlで患者に投与とか単位ごちゃごちゃでの仕事が日常だからこういう事故は起こる

 

831: 2017/10/04(水) 15:39:51.51 ID:5mHIcWJ20
>>807
だから看護師の使うさまざまなハードや規格にエラートラップを付けるのが良いかと。

 

821: 2017/10/04(水) 15:38:26.85 ID:/w2cC2C80
よくわからない
水なら
2.5ml=2500mg だし
2.5mgの指示を2.5mlと勘違いして
50mgの半分の25mgとなぜなるの?

 

847: 2017/10/04(水) 15:42:21.95 ID:nGhUomo80
>>821
濃度が1%だから

 

852: 2017/10/04(水) 15:42:50.98 ID:iVgHV/g20
>>821
モルヒネは固形で、水に溶いてあるのさ
5mlの水のなかに50mgのモルヒネを溶いてある
医者は2.5㎎(シリンジで0.25ml吸ってくれ)と言ったつもりが看護師は2.5mlのシリンジで吸った(25mgのモルヒネ)という話

 

878: 2017/10/04(水) 15:46:23.59 ID:QGkHRm7e0

>>821
水で考えないで…この薬品の場合

5mlのアンプル(1菅=すごーくちっちゃな1瓶と考えていい)の中に
50mgのモルヒネが入ってる

で、モルヒネには10mg(1ml、1cc)の物と5mg(5ml、5cc)のものがある

普段は10mg(1ml)のものを準備してたそうだが、今回は別な医者が50mg(5ml)の
アンプルを準備してたと上の方に書いてあった

 

864: 2017/10/04(水) 15:44:47.10 ID:de+bgpMw0
間違えても事故にならない気象予報士ぐらいにしておけ

 

928: 2017/10/04(水) 15:54:07.82 ID:5mHIcWJ20
まず一番簡単な対策は医者が指差呼称すること。アタマのいい奴はこれが出来ないからな。

 

962: 2017/10/04(水) 16:05:10.87 ID:PEDTXeSU0
復唱の質もあるだろうな。
ただ声を繰り返すだけのと、相手の注意を喚起するものと。

 

984: 2017/10/04(水) 16:14:56.80 ID:e1WSG+dP0
今までどうしてたんだよ?
新人に手術やらせているのか?

 

994: 2017/10/04(水) 16:18:58.33 ID:3EF1jVFp0
ここの循環器の先生達みなさん親切で優秀で自分は助けてもらった。
そこいらでよく出会う偉そうで不親切で、しかも藪という自分の医師
イメージを払拭してくれた。ヒューマンエラーってやはり避けられないのかな。
とても残念。

 

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わいマ○スリーで記憶飛ぶので他人事ではない‥(´・ω・`) 関連 【睡眠薬濫用】「気分がハイになると聞いて」 睡眠薬を3時間で10錠以上服用で事故 【医療/芸能】インパルス堤下の服用薬、睡眠薬が含まれていた ベルソムラ、レンドルミン、アレジオン 所属事務所が発表 1: 孤高の旅人 ★ 2018/02/20(火) 13:06:31.65 ID:CAP_USER9 危険な「眠剤ハイ」若者に広がる 路上で睡眠薬大量購入 2018年2月20日11時29分 https://www.asahi.com/articles/ASL2N2HNJL2NPTIL00N.html 睡眠薬を使って気分を高揚させる乱用行為が起きている。若者の間では「眠剤ハイ」などと呼ばれ、昨年7月には大阪府内で錠剤を服用後に交通事故を起こして逮捕された少年が、「ハイになるために睡眠薬を飲んだ」と供述した。専門家は、依存症や発作などの危険性を指摘する。 意識もうろうと…事故 昨年7月14日未明、堺市東区の市道脇のフェンスに乗用車が突っ込んだ。当時運転していたのは通信制高校3年の少年(

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