第一報：モルヒネ10倍誤投与
水戸済生会総合病院（水戸市）は２８日、拡張型心筋症の女性患者（６９）に痛み止めのモルヒネを誤って１０倍投与し、この女性が死亡する医療ミスがあったことを明らかにした。
既に遺族に謝罪しているという。
同病院によると、女性は別の病院から１日に緊急搬送された。１４日に行った手術で、モルヒネを本来の１０倍の投与量となる２５ミリ・グラム投与したところ、女性は一時心肺停止状態となり、２６日午後７時頃に呼吸不全で死亡した。
同病院は今後、外部委員を入れた事故調査委員会を設置して原因を調べる。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170928-00050093-yom-soci
以下、反応
via:https://ai.2ch.sc/test/read.cgi/newsplus/1506603582/-100
徐々に入れるんじゃ無きゃ気持ちよくとか以前に意識が無くなって呼吸が止まる
覚せい剤の倍投与の拷問にを本で読んだことがある。
最初の２、３本はシアワセ。で、
「このまま続けると地獄になるぞ、気分いいうちに吐いてしまえよ」って脅す。
続行するうちに、余りの苦痛に白目向いて泡吹いて死にかけることに。
徐々に入れるんじゃ無きゃ気持ちよくとか以前に意識が無くなって呼吸が止まる
>>7
モルヒネ致死量0.1~0.6g=100mg~600mg
ババアに入ったモルヒネ 25mg
がんセンターで末期患者にぶちこむのは通常60mg~180g
ババアの場合、急性中毒みたいなもんだから呼吸困難で割と苦しかったはず
10倍じゃなくて100倍入れてくれれば即死できた
180gてｗ
末期患者は半分安楽死のために投与すんの？
それともそんな大量じゃないと効かなくなるの？
なんか、量もだが回数増えて使用量増えるとは聞いたことあるな。
一気にその量は即死しないないかな。
Inspected. Morphine.
マァムマァムマァムマァムスコー
普通は69なんてまだバリバリに元気だからな
子供はこれ許さんよ
どうせ何しても生き返らないし
謝罪以上のことすれば生き返るんなら医者だってそうするだろ
医師免許取り上げろよ。
たぶんだけど看護師が間違えたんだと思うよ
＞たぶんだけど看護師が間違えたんだと思うよ
塩酸モルヒネは１A10mgと50mgの二種類があるから、取り違える
可能性は高いが、ただ請求伝票や麻薬使票は医師の記入や
押印が必要だから、研修医がミスしたかもしれない。
あそこは昔は酷かったが最近は良い噂が多かったのにな
あんな感じで苦しまずに逝きたいもんだ
Des Küsters Sohn in Dudeldum,
Zwilli, willi, wick, bum, bum!
Dem gab ich zehn Pfund Opium,
Zwilli, willi, wick, bum, bum!
Drauf schlief er Jahre, Tag und Nacht,
Zwilli, willi, wick, juchheirassa,
Und ist bis jetzt nicht aufgewacht.
Zwilli, willi, wick, bum, bum!
死ぬとき苦しいのイヤだす。
続報：原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
以下、反応
>>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな
有名な医療業界のミスの温床の１つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される
そうなんだ
ミリリットルだと
>>36
投与量（mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの？
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍
そりゃちょっと問題では
なんで今までそれがまかり通ってるんだ
そんな深刻な問題が今まで放置されてたのか？ｗ
事故になるから、氏ね
世の中は事なかれ。
ミリリットルとミリグラムで、そんなに違わなくない？
２．５を２５と勘違いしたのが原因だろ
はぁ?
> 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、
> そのまま２５ミリグラムを投与した。
５０ミリグラムの半分は２５ミリグラムじゃないの？
そうだよ。２．５ｍｌの溶液にモルヒネ２５ｍｇが溶けているんだろうね。
何かおかしいことでもあるか？まさか２．５ｍｌの液体が２．５ｍｇとか勘違いしてないよね。
病院連中は総ゆとり化か
「常識で考えたらわかるだろ？」という気持ちで単位省略した結果がこれ
お前の中の常識
俺の中の常識
寸分違わず同じだと思うか？
そういう考えで医者が単位省略して看護師に伝えた結果がこれです
モルヒネの致死量なんてないでしょ
遺族は訴えるべき
＞モルヒネ２．５
カッコつけて単位を付けずの医者が悪い
仕事が多すぎて、みんな雑に
医療や介護のイメージづけして
知識人やマスコミと業界で、そーゆう活動していた方々を恨みましょう
25ミリグラムは何ミリリットル？
2.5って言われてなんで50の半分ってなるの？
水溶液や濃度の概念がないキチガイ発見
ほー
50mgで5mlのアンプルが準備されていたんだと思う
だから半分の2.5mlで25mg
最近はゆとりのセイであちこちで不具合がおきまくっている
日本の危機はすぐそこまで来ている
敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない女が命の現場に立つなよ
病人とその家族ってたいてい良い人が多いけど
たまに看護師をモノ扱いして敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない人は命の現場に来ないで
医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
２回は言わないって奴が多い
そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな
＞、（事前に用意していた）５０ミリグラム
>>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑
用意していたのは５０ミリグラム（約0.05ｇ）ではなく 50ｇ（50ｍｌ）だろうが
5ml（含有量50mg）
医師は含有量で指示はしない液体その物の指示だから含有量は関係なし
言ってることが無茶苦茶
>>616
そっち持ってくか？
1ml x 5が普通（いや普通じゃないけど）だろ。返すの面倒なだけじゃん。
あ…つまりそういうことでないのか？
1ml=1gは水の話やろ
モルヒネの比重いくつだか知らんが
>>1の間違いは小学生でもしないわ
普通の人ならグラム単位で摂取しないと致死量にならんのね
こりゃ運用難しいわ
「こんなの常識だろ」とか「何年やってんだ」とか
念のための確認もしづらい職場って嫌だな。
「ごぢゃっぺやってんなよ！」と茨城弁で
叱ったりするかもしれない。
その時間が惜しいのも事実
少し遅れるだけで結局死ぬしな
そうだけれど麻酔医が気が付かないとは変だな
心カテだから、ついてないだろ
麻酔科医は
心臓カテーテルは麻酔医つかないんだ
勉強になります
お陰で、心肺停止、人工心肺を装着まで見学出来たんだし。
看護師はその数mgを500mlに溶かすとか時速80mlで患者に投与とか単位ごちゃごちゃでの仕事が日常だからこういう事故は起こる
だから看護師の使うさまざまなハードや規格にエラートラップを付けるのが良いかと。
水なら
2.5ml=2500mg だし
2.5mgの指示を2.5mlと勘違いして
50mgの半分の25mgとなぜなるの？
濃度が1％だから
モルヒネは固形で、水に溶いてあるのさ
5mlの水のなかに50mgのモルヒネを溶いてある
医者は2.5㎎（シリンジで0.25ml吸ってくれ）と言ったつもりが看護師は2.5mlのシリンジで吸った（25mgのモルヒネ）という話
>>821
水で考えないで…この薬品の場合
5mlのアンプル（1菅＝すごーくちっちゃな1瓶と考えていい）の中に
50mgのモルヒネが入ってる
で、モルヒネには10mg（1ml、1cc）の物と5mg（5ml、5cc）のものがある
普段は10mg（1ml）のものを準備してたそうだが、今回は別な医者が50mg（5ml）の
アンプルを準備してたと上の方に書いてあった
ただ声を繰り返すだけのと、相手の注意を喚起するものと。
新人に手術やらせているのか？
そこいらでよく出会う偉そうで不親切で、しかも藪という自分の医師
イメージを払拭してくれた。ヒューマンエラーってやはり避けられないのかな。
とても残念。
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