水戸済生会総合病院（水戸市）は２８日、拡張型心筋症の女性患者（６９）に痛み止めのモルヒネを誤って１０倍投与し、この女性が死亡する医療ミスがあったことを明らかにした。

既に遺族に謝罪しているという。

同病院によると、女性は別の病院から１日に緊急搬送された。１４日に行った手術で、モルヒネを本来の１０倍の投与量となる２５ミリ・グラム投与したところ、女性は一時心肺停止状態となり、２６日午後７時頃に呼吸不全で死亡した。

同病院は今後、外部委員を入れた事故調査委員会を設置して原因を調べる。

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170928-00050093-yom-soci

水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。

標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

> 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、
> そのまま２５ミリグラムを投与した。

５０ミリグラムの半分は２５ミリグラムじゃないの？

＞モルヒネ２．５

カッコつけて単位を付けずの医者が悪い

最近はゆとりのセイであちこちで不具合がおきまくっている

日本の危機はすぐそこまで来ている

医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
２回は言わないって奴が多い

そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな

＞、（事前に用意していた）５０ミリグラム

>>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑

用意していたのは５０ミリグラム（約0.05ｇ）ではなく　50ｇ（50ｍｌ）だろうが

普通の人ならグラム単位で摂取しないと致死量にならんのね

こりゃ運用難しいわ