【日本大学板橋病院】「プレセデックス」等鎮静剤等投与ミス4件で70代男性一時心肺停止、そしてメモリ紛失と問題続き 再発防止なるか

東京都板橋区の日本大学付属板橋病院で、2015年から16年にかけ、患者3人に鎮静剤などの投与ミスが4件相次いでいたことが2017年3月に発覚したと産経などでは報じています。

事件概要

  • 事件が発生したのは東京都板橋区の日本大学付属板橋病院。
  • 2015年から2016年にかけ、患者3人に鎮静剤「プレセデックス」などの投与ミスが4件相次いでいた。
    女児に対しては2度の投与ミスが重なったとみられる(後述)。
  • 短期間に投与ミスが相次いだことから、研修医や看護師の知識不足のせいとし、「プレセデックス」の使用を当分中止することに決定。厚労省に報告とともに、再発防止の徹底を周知させているという。

ニュースソース:産経新聞佐賀新聞

なお同病院のHPには3月15日づけでメモリ―を紛失したとの報告がなされています。

患者の個人情報を含むメモリということで、これも別記事として紹介されるレベルの不祥事案件であるようです。

↑クリックするとHPへ

投与ミス事例について

※産経ソースをもとに整理したもの

事例① 70代口腔底がんの患者

手術後、70歳代の容体が急変し、緊急手術を再実施。

そこで看護師が鎮静のために「プレセデックス」を投与したところ、一時心肺停止になったという。

プレセデックスは全身の状態を観察しながら慎重に投与しなければならないが、医師の指示をあおがず、看護師が独自判断で急速に投与したという。

男性はがんが再発し1年後に死亡したが、疑問がもたれている。

病院側は「医療ミスではない」と投与ミスによる死因を否定。

事例② 緊急搬送された80代男性に過剰投与?

2016年5月には緊急搬送されてきた80代男性がけいれん症状を見せたため、研修医の指示のもと「プレセデックス」を投与。70代男性の場合と同様の症状をみせたが、健康には影響がないとされている。

事例③ 女児に対する研修医の投与ミス

2016年12月には、入院中の2歳女児に対し、研修医の指示のもとで別の看護師が普段使う量の10倍ほどの「プレセデックス」を投与*その10日後も解熱剤「アセリオ」の量を間違えた。

女児に健康被害はなかったが、改善すべき事項とされている。

*赤字部分は産経新聞の記事ママだが、医師のミスなのか看護師のミスなのかがいちがいにはわからない

プレセデックスとは

集中治療における人工呼吸中及び離脱後の鎮静を図るものとし、局所麻酔下における悲送管での手術及び処置時の鎮静に用いられるものです。

しかし本成分を用いた薬品「マルイシ」の説明書き冒頭では赤字で警告とし、下記のような文言が記されている。

画像出典:iyakuSearch-医薬品情報データベース-

本剤の投与により低血圧、高血圧、徐脈、心室細動 等があらわれ、心停止にいたるおそれがある。した がって、本剤は、患者の呼吸状態、循環動態等の全 身状態を注意深く継続的に監視できる設備を有し、 緊急時に十分な措置が可能な施設で、本剤の薬理作 用を正しく理解し、集中治療又は非挿管下での鎮静 における患者管理に熟練した医師のみが使用すること

事故が発生したのは、①では看護師が単独投与、②③では(未熟な)研修医による投与ということなので、ガイドラインに沿った形での利用ではないということにはなります。

事故(事件)発生場所

東京都板橋区大谷口紙町30-1

以下、ネット上の反応

主にヤフコメや医療情報を参考にしています。

  • 建物がめちゃんこ古いイメージがあるな。清潔感がないのは悪印象だなあ。
  • 設備が古いので入院中疲れたことはあったな。もしかして投与量とか間違えられてなかったよな。
  • 担当の医師が非常勤医師だったので、別の医師にしてもらいたかったがかなわず、診断名も下りず、不安が募ったイメージはある。
くま
悪いことは重なって起きますからね
きつね
これ以上事故がないことを祈るばかりですよ

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ニュース

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1: アンドロメダ ★ 2019/08/18(日) 06:55:35.16 ID:n48IP7Ym9 1: モナニュースさん:2019/08/17(土) 00:05:00.00 ID:mona-news 皆さんこんにちは、モナニュース管理人です。 本日、ツイッター社よりDMCA通知が届きました。 簡単に説明すると、「あるツイートが著作権侵害との申し立てがあったので非表示にした。 異議申し立てするなら証拠付きで返信してくれ」といった感じの内容です。 申立人はTBS社であり、当該ツイートにTBSのニュース番組のキャプチャー画像が使われていたため、著作権侵害で削除申請されたわけです。 こうした依頼はたまにくるので、通常なら記事にすることもない出来事なのですが、メールにはTBS社が同時に削除申請した複数ツイートのアドレスが記載されており、興味を惹かれた私は、どんなツイートに削除依頼したのか調べてみることにしました。 メールに記載されたツイートは合計6つありました。 このうち以下の3つのツイートにつきましては、キャッシュが残っていなかったため、

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