【医療事故】調剤ミスで患者死亡! 京大病院、成分濃度が約千倍になる重大な過失

1: ガーディス ★ 2018/03/26(月) 20:42:15.49 ID:CAP_USER9

京都大病院は26日、女性患者が昨年9月、注射薬を投与後に死亡した事故についての調査結果をまとめ、薬の成分濃度が約千倍になる調剤ミスが原因だったと明らかにした。濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。

病院は患者の死因を高濃度の「セレン注射薬」を投与したことによる中毒死と結論付けた。一山智副病院長は記者会見で「患者と家族におわびする」と謝罪した。

病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。

病院によると、薬剤師2人が、患者のセレン注射薬を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は昨年9月、投与後に背中に痛みを訴え、搬送先で亡くなった。当初は投与された薬の濃度を738倍としていたが、再度測定したところ、約千倍と判明したという。〔共同〕

https://r.nikkei.com/article/DGXMZO28586360W8A320C1AC8Z00

以下、反応

44: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:37:14.92 ID:ZVlDSSoX0

>>1
京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス 検証結果公表

>調剤した薬剤師2人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。
>このうち1人はセレン試薬瓶を約1カ月後に廃棄。
>「試薬が古いと考えた」と説明したという。

>薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180326-00000027-kyt-soci

これ悪質だよな
瓶の残量調べられたら、ミスしたのばばれるから調査前に廃棄したんだろ
あまりに悪質

 

101: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 00:31:42.30 ID:qOPY6nLm0

>>44
警察介入したほうがよさそう

ミスってレベルじゃない

 

117: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 06:45:46.61 ID:Sh3gDrXFO
>>44
悪質だな
逮捕しろ

 

124: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:06:43.33 ID:F/I7q4D50
>>44
うわあ、悪質。しかも間違うはずがないと断言w
逮捕しろよ、怖いわw

 

2: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:43:16.34 ID:9dpf5nEl0
担当した薬剤師は殺人だろこれw

 

17: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:55:02.47 ID:7cE5sPW30
>>2
だよね

 

25: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:06:29.67 ID:qyB4m5qB0
>>2
重過失致死だね

 

6: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:49:11.51 ID:ta+ClQRN0

>病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。

他の患者の経緯が分からんけど、一時揉み消したって事じゃね?

 

7: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:50:57.32 ID:XrSTZpcO0
患者が異常を指摘してるのに人体への影響はないだろうってなんなん
いい加減すぎるわ

 

10: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:52:35.54 ID:HgT8L0z20
マニュアルがmgで書いてるのは不備じゃねえと思うわ。
不備があるのは脳みその方

 

12: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:53:31.78 ID:tQZWgmYk0
あれ、なんかおかしくね?w
って勘は働かんのか?書いてあることそのままなら高卒のおばちゃんでも調剤できそうw

 

18: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:56:52.30 ID:3TgC45DP0
以下りとるちんちん厳禁

 

21: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:05:22.64 ID:aqJ0zKEu0
>>18
㍉㍑㌢㌧㌢㌧

 

19: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:59:58.03 ID:U2mtmGhT0
この患者も京大病院を信じて通院していたはず
俺も東大病院に行ったことがあるが、結構いい加減だった
最先端治療をすることもなく、先生もごく普通の処置しかしない
医療ミスは結局うやむやになるだけだからね
この記事の内容だと薬剤師に疑いの目を向けているが
こういうことこそきちんと新聞は真相究明すべき

 

29: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:11:32.63 ID:kemE4Oct0
>>19
病院は有名私立病院のほうがいい
但し金を積まないと相手にされないけどなw

 

72: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 22:13:13.42 ID:9gsmhHPC0
>>19
東大医学部は、受験競争の頂点を目指して入るから、医学に興味が無い奴が多いらしい

 

20: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:02:50.65 ID:vB4K1T2g0
感度三千倍だとどうなってしまうんです?

 

23: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:06:00.34 ID:aqJ0zKEu0
>>20
それはもうたいへんなことです。

 

125: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:07:58.54 ID:3YWZY57n0
>>20
そのために日々鍛錬をしている

 

28: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:11:25.86 ID:p1U5G1pX0
セレン投与するって何の病気だよ

 

67: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 22:08:28.62 ID:3l/+V5gc0
>>28
セレンは精子の元にもなるんだぞ
亜鉛だけじゃない

 

76: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 22:19:46.73 ID:CJOg/xLA0
>>67
女性って書いてるやろが文盲かアホ氏ね

 

119: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 07:29:57.86 ID:qffhMfl30
>>76
それくらい人体に必須だということだ

 

135: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:41:22.27 ID:nkQhZsGW0

>>28
死亡した女性は腸の病気で食事を食べることができず、
在宅中心静脈栄養をしていたようだ。

静脈栄養を長期間続けていると、セレン欠乏症を起こすことがある。

 

136: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 14:17:51.55 ID:OMhvBNUC0
>>135
なるほど
たまーにそういう希少なもの入れてたのね

 

37: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:23:01.12 ID:BJ8Sxd080

セレン欠乏の人に通常の1000倍量を投与したら
どういう急性症状が出るんだろう
グラムで注射とかするとすぐ死ぬような気がする

慢性的な過剰での症状はよく聞くのだが

 

51: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:46:49.82 ID:+QwCMac60
量全然違うのに気づかないわけないやん。
素人仕事か。

 

79: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 22:34:55.39 ID:S2dEVzpa0

実質お薬を袋に詰めるだけのお仕事なのに
こんなミス仕出かしたら解雇&損害賠償が妥当。

医薬分業を盾にして高い給料取ってるんだから
医者の指示すら守れない奴は当然責任取ってもらわないとね。

 

115: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 02:48:10.03 ID:m+6uaJSS0
京大にもこんなレベルのアホがいるんだな

 

116: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 03:25:40.80 ID:qg6Vby4l0
>>115
「京大病院」は単に国立大学法人京都大学が運営してる病院ってだけで、職員が京都大学出てることは保証されないからな。

 

123: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:04:43.89 ID:yzspt02l0
京大病院って不祥事多いよな

 

129: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:21:27.97 ID:mHcRIXnu0
間違うはずないなら飲んでみろよオラァン

 

130: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:25:45.14 ID:F/I7q4D50
でも知り合いの薬剤師、実はものすごく計算が苦手
いつかやらかすんじゃないかと思ってる
ちなみに中規模の総合病院勤務w

 

133: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 08:39:40.42 ID:lrj1jile0
計測器の使い方なんてそれぞれの道の基礎の話だろ
その中でも単位のことなんてマニュアル云々の問題じゃねーよ

 

via: 【社会】調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ㌘表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備

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